Årsmöte 2020

Svenska Rättspsykiatriska Föreningens årsmöte hölls 11 mars 2020, i anslutning till Svenska Psykiatrikongressen 11–13 mars 2020 på Svenska Mässan i Göteborg. Möjlighet fanns att delta på årsmötet även om man ej deltog i kongressen, och årsmötet kunde genomföras trots att det fysiska mötet vid följande dagar av kongressen ställdes in av smittskyddsskäl.

Tid: 11 mars 2020 klockan 17.15
Plats: Svenska Mässan, lokal R5
Adress: Mässans Gata/Korsvägen, 412 94 Göteborg

Vi ser gärna att fler engagerar sig i föreningen. Vi har genom föreningen möjlighet att påverka. Vi får ärenden på remiss via Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Vi försöker i dessa och andra sammanhang påverka beslutsfattare. Är Du intresserad så hör av Dig till föreningens sekreterare Hanna Edberg eller ordförande Per-Axel Karlsson.

Dagordning
Årsberättelse
Stadgeförslag

Studiebesök i England

Delar av föreningens styrelse genomförde i oktober 2019 ett studiebesök i England för att få en inblick i landets rättspsykiatri. Följande är en rapport över detta besök och en introduktion till rättspsykiatrin i England.

I England har man särskilda enheter för patienter som man inte kan hantera i andra säkerhetskliniker tillsammans med dem som begått brott under inflytande av allvarlig psykisk sjukdom.

Det finns tre högsäkerhetsenheter i England: Broadmoor i London, Ashworth i Maghull och Rampton i Nottinghamshire samt ett i Skottland (the State Hospital, Carstairs). Under några vackra höstdagar reste vi i Londons västra utkanter för att besöka bl.a. den välkända och beryktade kliniken i Broadmoor.

Den som dragit i alla trådar åt oss var Pamela Taylor, en kvinnlig professor jag lärt känna i de Ghentmöten jag deltagit. Hennes make John Gunn deltog också.

John Gunn och Pamela Taylor

Lokala värdar i Broadmoor var den skotskblodige psykiatern Ross Callum och hans svampälskande assistent Anna England, som visade sig vara psykolog.

Broadmoor är jättegammalt och jätteberyktat och jättesäkert enligt dem själva.

Man har mycket gamla byggnader och håller på med en helt ny klinik som budgeterats till 2,3 miljarder i svensk valuta. Stora, ljusa lokaler som verkar vara genomtänkta säkerhetsmässigt. Överallt där vi fick titta in fanns vinklade socklar, liksom vinklade fönsterbrädor, men annars rätt lika de nyare klinikerna vi sett i Sverige. Man skulle husera litet över tvåhundra patienter och säkerligen kommer det att visa sig i kostnader framgent. Den nu aktuella dygnskostnaden på Broadmoor är över 10 000 svenska kronor. Man kan fråga sig hur det kommer att gå att rättfärdiga dessa kostnader i framtiden.

Det tog en bra stund att ta sig in på kliniken liksom att ta sig ut, inte utan att man kände sig litet befriad efter de rigorösa säkerhetsprocedurerna och på kvällen fick vi en trevlig stund på en lokal italiensk restaurang.

Dagen innan vi besökte Broadmoor hade vi Bethlem Royal Hospital på agendan, ett av de mest välkända psykiatriska sjukhusen i världen.

Bethlem Royal Hospital har dock fått flytta på sig flera gånger innan den nuvarande platsen, omgärdad av parker och genom vindlande lövskuggade stigar fanns en och annan svamp att hitta, mina kollegor drog på munnen åt min galenskap, det erkänner jag, men jag tror den galenskapen har satt ett märke på min personlighet…

Psykiatern – consultant – Dr Tim McInerny och Julie Barker arrangerade mötet men det var Pamela som var den sammanhållande länken. Hon berättade om ett intressant fall med inblick i den snåriga engelska rättspsykiatrin som fick oss att tänka till… ett hemskt dåd men finns det risk att det händer igen?

Delar av Bethlem har ganska mycket terapi att erbjuda. Vi fick se olika projekt och som kronan på verket besöka museet.

Det känns efteråt att vi verkligen har fått en vitamininjektion av denna resa. Jag vill tacka styrelsen för deltagande och bidragande!

Per-Axel Karlsson

Rapport från Ghentmötet 2019

Torg i SienaÅrets Ghentmöte tog plats i Siena, en fin medeltidsstad söder om Florens. Siena är känd för sin hästkapplöpning, där olika stadsdistrikt (contradas) tävlar om äran varje år i det tillfälligt tjockt sandade musselformade torget.

Vi hälsades välkomna i Aula Magna Storica i universitetet av psykiatern, professorn och morfadern G.B. Traverso och hans dotter – även hon professor – Simona Traverso, Alexander Dvorak, från Österrike, och den förtjusande dame Pamela Taylor, som är adlad; Commander of the Order of the British Empire (CBE) 2017 Birthday Honours för sina insatser för rättspsykiatrin.

Vår nestor G.B. Traverso berättade om Italiens psykiatriska historia, som devierar något från Europa för övrigt. Inte bara genom Chiarugi, som löste bojorna före Philippe Pinel som tog åt sig äran likt så många fransmän förut… Det finns en stark rörelse i Italien att vilja begränsa den psykiatriska vården. Redan 1904 beslutades i lag att tvingande psykiatrivård får ges bara efter rättsligt beslut, förutom i akuta fall. 1978 kom en ny lag, partipolitiskt vänsterorienterad. Inga nya patienter till mentalsjukhus! Avdelningar placerade inom allmänna sjukhus fick ha max 15 platser. Liknande beslut i Sverige idag skulle nog passa Nya Karolinska utomordentligt (PS – ett skämt).

Psykiatrisk tvångsvård i Italien får ges bara:

  • Om det är akut
  • Om patienten vägrar behandling
  • Om inte samhällsbaserade åtgärder räcker

Således inte så olikt vårt system.

Tvåläkarsystem för bedömningar varav en är psykiater, och en juridisk prövning sker dag 2 och dag 7.

Rättslig hantering

Fråga: kriminell, galen och farlig, vad gör man med dem? Lagligt enligt Artikel 88 c.p. Imputability (inget ansvar) d.v.s. inte tillräkneliga, liksom i de flesta europeiska länder, och då ska vård och samhällsskydd ta vid. 2008 beslutades att de 8 rättspsykiatriska sjukhusen i Italien skulle stängas, efter att de blivit starkt kritiserade. De hade totalt 1639 patienter och förhållandena var dåliga, det fanns upp till 12 personer i varje cell. Vaktpersonal i stället för sjuksköterskor och läkare. Hygienproblem. Fängelseregler för patienter och för personal d.v.s. mer säkerhet än vård. Blandat klientel häktade och fängslade.

Forensiska psykiatrisjukhus var alltså bara att glömma… Italienska rättspsykiatrin stängde i spannet 1991–2017, den sista flyttades 2017 (“The abolition of Forensic Psychiatric Hospitals and the implementation of the new Law n° 81/2014”).

2012 beslöt man satsa på mindre enheter “REMS” (Residences for the execution of security measures), en för varje region, finns nu 26 stycken i landet. Men, platsbehovet underskattades. Väntelista – i fängelse – på ca 300 stycken uppstod.

Volterra är en bergsstad i Toscana med historia från 700 f. Kr. och har stråk av etruskiska, romerska och medelhavsperioder. Hospitalet i Volterra från 1887 är nu ombyggt till ett s.k. REMS. Vi åkte till denna REMS med 20 platser med dubbla galler på rastgården med ca 150 cm perimeter. Fängelsemiljö där celler, grindar, galler och korridorer skulle tas till ett minimum, men som vi kunde se fanns detta fortfarande, men bara i mindre skala. Volterra hade rikligt med alabasterslöjd, vilket föranledde mig att göra ett inköp!

De 26 REMS, regionala låg- och medelsäkerhetsklinikerna, har rehabiliteringsmål. REMS ska vara små, max 20 vårdplatser per enhet. Lokal psykiater avgör vårdplanen, som ska vara klar inom 45 dagar. Ingen vaktpersonal, bara vårdpersonal. Vårdtiden begränsad. Ca 1,2 år per patient i REMS. Brott > rättspsykiatrisk evaluering > domstol > helt eller delvis galen (Artikel 88, 89 C.P.).

Vårdinsatsen pågår ändå så länge domen gäller (förutom livstid) men man tar hänsyn till social farlighet. Dock får ej bristen på rehabiliteringsprojekt hindra processen. Ordet farlighet fick förresten inte finnas i lagtexten, om vård var målet!

Förutom REMS har man i Italien ett fängelse med psykiatri (ATSM), ett av de 20 fängelserna som finns i Italien. Ansvarig för uppföljning är allmän psykiatri i alla fall!
REMS population visar 89 % män, 11 % kvinnor. Rätt många kommer från länder utanför EU, 14 %. Italienarna ca 83 %. De flesta har 10 års sjukdomsduration. 30 % har schizofreni och 2,5 % neurokognitiva störningar. Över hälften hade gjort brott förut. 80 % var brott mot person, 26 % sitter för mord/mordförsök, 24 % för hot/trakasserier, 19 % för relationellt våld, 13 % egendomsbrott, 7 % våld mot tjänsteman, 7 % stalking och 4 % sexualbrott.

Inga farmaka alls hos 35 % av patienterna i REMS. Bland de övriga har mindre än hälften depåmedicin medan 14 % har clozapin, 10 % har haldol och 17 % olanzapin. 75 % har ingen våldsamhet men 36 % går ändå på ett program för detta problem. Psykoterapi och psykoedukation ges till 17 %. Man fortsätter med öppen rättspsykiatri / Community Residence testamente / Liberia vigilata – “Community based mental Health centers and therapeutic communities”.

Slutsatser: enligt våra värdar: fortsätt med REMS, utöka antalet sängar, ge flera olika terapier.

Simona Traverso berättade om den historiskt viktiga positive school: Cesare Lombroso omkring 1860. Lombroso blev berömd genom sina skrifter i kriminalantropologi, i vilka han hävdade att brotten beror på biologiska egenskaper hos den kriminelle, kännetecknade främst genom kroppsliga egenheter hos denne och förvärvade genom direkt arv på degenerativ eller atavistisk grund. Även släktskapet mellan snille och sinnessjukdom ägnade han omfattande studier… “Unfortunately, goodness and honor are rather the exception than the rule among exceptional men, not to speak of geniuses. Genius is one of the many forms of insanity. Good sense travels on the well-worn paths; genius, never” (Cesare Lombroso). Lombroso fick stort inflytande även i svensk psykiatri. Boken L’homo delinquente beskriver många tankar om brottets ursprung. Han hävdade att kriminalitet är en komorbiditet.

Amerikanska förhållanden

Det fanns en hel del amerikaner med på mötet och då fick vi en bild även av hur USA har det och historiska jämförelser. Som det är nu, är häkte och fängelse de största vårdenheterna för mentalt sjuka i USA och det är ofta ett dåligt alternativ. Dorotea Dix hade historiskt avslöjat de dåliga förhållandena inom psykiatrin. Då hon levde fanns 14 slutenvårdsplatser/100 000 invånare, nu är det 11,5 slutenvårdsplatser/100 000 invånare.

Årtal Antal vårdplatser (USA) Kommentar
1903 145 000
1930 305 000
1940 415 000
1950 570 000 Här började stora sjukhus med flera
tusen vårdplatser tas i bruk
1960 530 000
1970 400 000
1976 180 000
1980 115 000 … och nu stängde de, i vissa delstater
reducerades sängplatserna med > 90 %
1990 90 000
2000 65 000 … Act påverkar inte antalet arresterade och det kriminella beteendet
2010 30 000 … Problembeteenden dominerar

Kommer man att hamna på sjukhus eller i fängelse? Varv på varv på varv… Man beskrev en ond cirkel.

24 % av häktespatienter har psykossjukdom. 15 % av fängelsepatienter har psykossjukdom. Med detta ansamlade psykiatriska klientel, får advokaterna möjlighet att föra en delvis psykiatrisk talan med olika specialiseringar – Boutique of courts.

Resan var mycket trevlig och nu känner jag de andra i Ghentgruppen. Nyttigt!

Per-Axel Karlsson

Rapport från Nordiska Rättspsykiatriska Symposiet 2019

Mycket välbesökt med många kära vänner och expertis bland de nordiska delegaterna. Nästan hela Svenska Rättspsykiatriska Föreningen var på plats och det var vår revisor Peter Andiné som var värd för konferensen. Programmet var lovande och jag ska nämna några höjdpunkter. Välkomsttalet hölls av Eva-Lo Ighe och det är lätt att konstatera vilken stor betydelse RMV haft för symposiet.

Sheilagh Hodgins, kanadensiskan som bland annat jobbat i Sverige, stadfäste att vi numera vet och kan så mycket att vi kan upptäcka och behandla psykiska problem och beteendestörningar. Därmed har vi förutsättningar att minska kriminalitet och trasiga liv. Förebygg, upptäck tidigt och tveka inte att behandla.

Thomas Nilsson pratade om att den rättspsykiatriska patienten är en dåligt nyttjad resurs i vården. Jag håller med, vi involverar patienterna för litet. Rätt ofta får jag höra att ”det finns inget att göra här”.

En norsk jurist Linda Gröning pratade om straffansvar över levnadsloppet och hur det kan skilja sig åt i de nordiska länderna.
Hon har varit med förut, men jag har trott att hon var läkare. Så klok och vidsynt.

Christopher Gillberg kopplade ihop konceptet ESSENCE med kriminalitet och negativ utveckling, och han förundrade sig över hur det kommer sig att Stockholm har 6 gånger fler med autismdiagnos än Göteborg…

Finland har rättspsykiatrisk vård för adolescenter och även för de svåra komplicerade högriskfallen. Riittakerttu Kaltiala-Heino berättade om hur deþa är uppbyggt samt hur adolescenter fungerar emotionellt. Vi som har haft tonårsbarn kände igen rätt mycket.

Turen hade kommit till min “grej”, skulle hålla i ett komplicerat fall med en ung kvinna som blev ett problem för barn- och ungdomspsykiatrin, eftersom hon slogs. Numera har socialtjänsten ansvaret för omsorgerna och flickan som har en allvarlig psykisk sjukdom utan utpräglade sociala problem, finns långt från hemtrakterna. Det blir uppenbart att det fattas specialiserade kliniker för dessa svårt sjuka adolescenter i Sverige. Diskussionen blev mycket spännande. Med många vinklingar från olika håll blev det klart att det är mycket som spelar in i bedömningar om psykos…ÄR det en psykos, hur ska den behandlas, vad är utfallet vi ska mäta?

Långt kvar till evidens

Per-Axel Karlsson

Nordiska Rättspsykiatriska Symposiet 2019

Rättsmedicinalverket organiserade den trettonde upplagan av Nordiska Rättspsykiatriska Symposiet (13th Nordic Symposium on Forensic Psychiatry) i Göteborg . Temat var Forensic Psychiatry in a Lifestyle Perspective: Development, Treatment and Prevention. Svenska Rättspsykiatriska Föreningen deltog i planeringen inför symposiet. Symposiet hade hela 215 deltagare från de olika nordiska länderna. Ett flertal av presentationerna finns publicerade på symposiets webbplats. Symposiet har anordnats i olika nordiska länder vartannat år sedan 1994; nästkommande planeras till Helsingfors 25–27 augusti 2021.

13th Nordic Symposium on Forensic Psychiatry – First Announcement

Årsmöte 2019

Svenska Rättspsykiatriska Föreningens årsmöte hölls 13 mars 2019, i anslutning till Svenska Psykiatrikongressen 13–15 mars 2019 på Münchenbryggeriet i Stockholm. Möjlighet fanns att delta på årsmötet även om man ej deltog i kongressen.

Tid: 13 mars 2019 klockan 17.15
Plats: Münchenbryggeriet, lokal Pegasus
Adress: Torkel Knutssonsgatan 2, 118 25 Stockholm

Vi ser gärna att fler engagerar sig i föreningen. Vi har genom föreningen möjlighet att påverka. Vi får ärenden på remiss via Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Vi försöker i dessa och andra sammanhang påverka beslutsfattare. Är Du intresserad så hör av Dig till föreningens sekreterare Hanna Edberg eller ordförande Per-Axel Karlsson.

Dagordning
Årsberättelse

Rapport från Ghentmötet 2018

Gamla Vasa sjukhusÅrets Ghentmöte hölls i ett soligt men blåsigt Vasa där gamla Vasa sjukhus firar 250 år. Det var 16 deltagare bland annat grundarna John Gunn, Pamela Taylor och Norbert Nedopil. Efter rundvandring på några av de avdelningar som sammantaget rymmer 150 patienter gavs en förklaring av rättspsykiatrisk lag i Finland.

Ca 100 nya RPU görs varje år vilka visar ingen eller minskad tillräknelighet i 45 fall medan 65 går till fängelse. Detta ska jämföras med de 57 000 som av domstol ses tillräkneliga och döms till fängelse. Obs att domstol kan utan RPU säga att vård behövs; det sker i fåtalet fall. P7-undersökningar finns inte.

Vårdtiden i sluten vård ligger på ca 4–6 år i Vasa samt ca 8 år i Niuvanniemi/Kuopio. Därför önskas möjlighet till öppnare vårdformer som öppen rättspsykiatrisk vård som finns i Sverige och Danmark. Det finns ett system med övervakningstid som i viss mån används istället för detta.

Kriminologiskt har mordstatistiken i Finland minskat men är ändå något högre än den svenska framförallt i norra och östra Finland. Såpass vanligt ändå att “döda någon i fyllan” att det finns ett finskt uttryck “ryypyritatappo”.

Till viss del kanske finska gener kan förklara detta fynd, rubbning i HTR2B stopcodon Q20, som medför risk för svår impulsivitet, aggression och våldsbenägenhet hos vissa individer med alkoholpåverkan. Tydligen finns fler med denna genpåverkan av serotoninreceptor B2 i Finland (Nature, volym 468, sid 1061–1066, 23 december 2010).

Skolskjutningar har man tre berömda – Jokela 2007 då 9 dog och i Kauhajoki 2008 då Raumanmeri (2 döda) 1989 föregick dessa.

Bild på Matkku Eronen
Markku Eronen, professor och arrangör får årets Ghentmöte

Dag två handlade om behovet att visa resultat av verksamheten – något svar till de som ifrågasätter om verksamheten ger valuta för skattepengarna. Vårt svenska kvalitetsregister RättspsyK ligger nog i topp i Europa här. Likaså betyder den markörbaserade journalgranskningen mycket. Vårdkvaliteten och säkerheten behöver betonas.

Det är viktigt att klinikerna engagerar sig i att hjälpa varandra med kollegial extern granskning och en aktiv rättspsykiatrisk förening kan spela stor roll för påverkan av lagförslag och i utformandet av utbildning för ST och vidareutbildning av specialister.

Pamela Taylor berättade att man i England minskade personalbudgeten i fängelserna med 40% och givetvis sparar det pengar, men vinsten försvinner när självmorden, misshandelsfallen och narkotikasmugglingen ökar. Så glöm inte att räkna med dessa kostnader när budgeten ska läggas.

Både England, Skottland och Irland har fortfarande kö för att placeras på rättspsykiatriska vårdplatser.

Inte bara jobb: Fredag kväll badade vi alla rökbastu, medföljande dopp i Bottenvikens 12-gradiga vatten och mycket avslappnat efteråt.

Givande har även varit falldiskussionerna och riskvärderingen.

Per-Axel Karlsson

Karga är kvarkens kuster

Studiebesök i Bayern

Styrelsen för Svenska Rättspsykiatriska Föreningen besökte den rättspsykiatrin i Tyska förbundslandet Bayern som har ungefär 10 miljoner invånare vilket gör att Bayern befolkningsmässigt kan jämföras med Sverige. Det finns många likheter att finna men även olikheter och Bayern är i många aspekter mer konservativt än Sverige.

Det finns rättspsykiatrisk specialitet i landet och det beräknas att 450 läkare arbetar inom forensisk psykiatri. Vi besökte kliniken i Haar utanför München, vilken funnits sedan 1905. Vår lokala värd var professor Kolja Schildt, en mycket trevlig bekantskap och han hade ett yrke med rättspsykiatrisk utredande funktion. Professor Otto Steinböck som är välkänd inom begreppet socialpsykiatri tog emot oss och vi fick gå runt på kliniken som hade sex högsäkerhetsavdelningar. Det fanns även utslussningsenheter dit man kunde komma om man hade arbete och bostad?

Lagstiftning
Tyskland har egentligen två juridiska spår efter ett brott – där en huvudsaklig del ska till fängelse efter dom. De som bedöms farliga kan gå till rättspsykiatrin där det finns en gren med klassisk rättspsykiatri och en del med beroendeproblematik. Det är den senare som skiljer sig åt från många andra länder och även den del som har goda resultat jämfört med t ex LVM eller kontraktsvård i Sverige.

Efter den rättspsykiatriska vårdtiden som är flerårig, kan t ex beroendebehandlingsdelen ske under 2 år under fängelsestrafftid. För klassisk rättspsykiatri 6–8 års vårdtid, finns en villkorsdel.

Problem
Man ser problem i gruppen med unga patienter där det finns en speciell klinik i Regensburg, migranterna som ofta har en helt omöjlig situation avseende boende och arbete, samt äldre, där man saknar sjukhem för eftervården.

Parafilier är en undergrupp och man beräknar att – beroende på urvalsgrupp – upp till en tredjedel av patienterna behandlas med GnRH-analoger.

En särskild reglering gör att den patient som varit inneliggande i 6 år måste bedömas igen var tredje år och från och med 10:e inläggningsåret är bedömningen vartannat år.

Att bli specialist i rättspsykiatri
Efter grundspecialisering tar det 3 år under vilka man ska förbereda en ”thesis” och prestera arbete på de olika klinikerna. Man godkänns formellt i en nämnd.

Emil KraepelinStudiebesök på universitetskliniken i München
En stor stenbyggnad på Nussbaumstrasse nära centrala München inhyser universitetspsykiatriska kliniken. Många kändisar har arbetat här, nämner nu Alois Alzheimer, Emil Kraepelin, m.fl. En del mörkare passager finns beskrivna i en sal avsatt för historiken men här har Sverige i mångt likartade flagor.

Per-Axel Karlsson
Sara Bromander
Erik Dahlman