Rapport från Ghentmötet 2019

Torg i SienaÅrets Ghentmöte tog plats i Siena, en fin medeltidsstad söder om Florens. Siena är känd för sin hästkapplöpning, där olika stadsdistrikt (contradas) tävlar om äran varje år i det tillfälligt tjockt sandade musselformade torget.

Vi hälsades välkomna i Aula Magna Storica i universitetet av psykiatern, professorn och morfadern G.B. Traverso och hans dotter – även hon professor – Simona Traverso, Alexander Dvorak, från Österrike, och den förtjusande dame Pamela Taylor, som är adlad; Commander of the Order of the British Empire (CBE) 2017 Birthday Honours för sina insatser för rättspsykiatrin.

Vår nestor G.B. Traverso berättade om Italiens psykiatriska historia, som devierar något från Europa för övrigt. Inte bara genom Chiarugi, som löste bojorna före Philippe Pinel som tog åt sig äran likt så många fransmän förut… Det finns en stark rörelse i Italien att vilja begränsa den psykiatriska vården. Redan 1904 beslutades i lag att tvingande psykiatrivård får ges bara efter rättsligt beslut, förutom i akuta fall. 1978 kom en ny lag, partipolitiskt vänsterorienterad. Inga nya patienter till mentalsjukhus! Avdelningar placerade inom allmänna sjukhus fick ha max 15 platser. Liknande beslut i Sverige idag skulle nog passa Nya Karolinska utomordentligt (PS – ett skämt).

Psykiatrisk tvångsvård i Italien får ges bara:

  • Om det är akut
  • Om patienten vägrar behandling
  • Om inte samhällsbaserade åtgärder räcker

Således inte så olikt vårt system.

Tvåläkarsystem för bedömningar varav en är psykiater, och en juridisk prövning sker dag 2 och dag 7.

Rättslig hantering

Fråga: kriminell, galen och farlig, vad gör man med dem? Lagligt enligt Artikel 88 c.p. Imputability (inget ansvar) d.v.s. inte tillräkneliga, liksom i de flesta europeiska länder, och då ska vård och samhällsskydd ta vid. 2008 beslutades att de 8 rättspsykiatriska sjukhusen i Italien skulle stängas, efter att de blivit starkt kritiserade. De hade totalt 1639 patienter och förhållandena var dåliga, det fanns upp till 12 personer i varje cell. Vaktpersonal i stället för sjuksköterskor och läkare. Hygienproblem. Fängelseregler för patienter och för personal d.v.s. mer säkerhet än vård. Blandat klientel häktade och fängslade.

Forensiska psykiatrisjukhus var alltså bara att glömma… Italienska rättspsykiatrin stängde i spannet 1991–2017, den sista flyttades 2017 (“The abolition of Forensic Psychiatric Hospitals and the implementation of the new Law n° 81/2014”).

2012 beslöt man satsa på mindre enheter “REMS” (Residences for the execution of security measures), en för varje region, finns nu 26 stycken i landet. Men, platsbehovet underskattades. Väntelista – i fängelse – på ca 300 stycken uppstod.

Volterra är en bergsstad i Toscana med historia från 700 f. Kr. och har stråk av etruskiska, romerska och medelhavsperioder. Hospitalet i Volterra från 1887 är nu ombyggt till ett s.k. REMS. Vi åkte till denna REMS med 20 platser med dubbla galler på rastgården med ca 150 cm perimeter. Fängelsemiljö där celler, grindar, galler och korridorer skulle tas till ett minimum, men som vi kunde se fanns detta fortfarande, men bara i mindre skala. Volterra hade rikligt med alabasterslöjd, vilket föranledde mig att göra ett inköp!

De 26 REMS, regionala låg- och medelsäkerhetsklinikerna, har rehabiliteringsmål. REMS ska vara små, max 20 vårdplatser per enhet. Lokal psykiater avgör vårdplanen, som ska vara klar inom 45 dagar. Ingen vaktpersonal, bara vårdpersonal. Vårdtiden begränsad. Ca 1,2 år per patient i REMS. Brott > rättspsykiatrisk evaluering > domstol > helt eller delvis galen (Artikel 88, 89 C.P.).

Vårdinsatsen pågår ändå så länge domen gäller (förutom livstid) men man tar hänsyn till social farlighet. Dock får ej bristen på rehabiliteringsprojekt hindra processen. Ordet farlighet fick förresten inte finnas i lagtexten, om vård var målet!

Förutom REMS har man i Italien ett fängelse med psykiatri (ATSM), ett av de 20 fängelserna som finns i Italien. Ansvarig för uppföljning är allmän psykiatri i alla fall!
REMS population visar 89 % män, 11 % kvinnor. Rätt många kommer från länder utanför EU, 14 %. Italienarna ca 83 %. De flesta har 10 års sjukdomsduration. 30 % har schizofreni och 2,5 % neurokognitiva störningar. Över hälften hade gjort brott förut. 80 % var brott mot person, 26 % sitter för mord/mordförsök, 24 % för hot/trakasserier, 19 % för relationellt våld, 13 % egendomsbrott, 7 % våld mot tjänsteman, 7 % stalking och 4 % sexualbrott.

Inga farmaka alls hos 35 % av patienterna i REMS. Bland de övriga har mindre än hälften depåmedicin medan 14 % har clozapin, 10 % har haldol och 17 % olanzapin. 75 % har ingen våldsamhet men 36 % går ändå på ett program för detta problem. Psykoterapi och psykoedukation ges till 17 %. Man fortsätter med öppen rättspsykiatri / Community Residence testamente / Liberia vigilata – “Community based mental Health centers and therapeutic communities”.

Slutsatser: enligt våra värdar: fortsätt med REMS, utöka antalet sängar, ge flera olika terapier.

Simona Traverso berättade om den historiskt viktiga positive school: Cesare Lombroso omkring 1860. Lombroso blev berömd genom sina skrifter i kriminalantropologi, i vilka han hävdade att brotten beror på biologiska egenskaper hos den kriminelle, kännetecknade främst genom kroppsliga egenheter hos denne och förvärvade genom direkt arv på degenerativ eller atavistisk grund. Även släktskapet mellan snille och sinnessjukdom ägnade han omfattande studier… “Unfortunately, goodness and honor are rather the exception than the rule among exceptional men, not to speak of geniuses. Genius is one of the many forms of insanity. Good sense travels on the well-worn paths; genius, never” (Cesare Lombroso). Lombroso fick stort inflytande även i svensk psykiatri. Boken L’homo delinquente beskriver många tankar om brottets ursprung. Han hävdade att kriminalitet är en komorbiditet.

Amerikanska förhållanden

Det fanns en hel del amerikaner med på mötet och då fick vi en bild även av hur USA har det och historiska jämförelser. Som det är nu, är häkte och fängelse de största vårdenheterna för mentalt sjuka i USA och det är ofta ett dåligt alternativ. Dorotea Dix hade historiskt avslöjat de dåliga förhållandena inom psykiatrin. Då hon levde fanns 14 slutenvårdsplatser/100 000 invånare, nu är det 11,5 slutenvårdsplatser/100 000 invånare.

Årtal Antal vårdplatser (USA) Kommentar
1903 145 000
1930 305 000
1940 415 000
1950 570 000 Här började stora sjukhus med flera
tusen vårdplatser tas i bruk
1960 530 000
1970 400 000
1976 180 000
1980 115 000 … och nu stängde de, i vissa delstater
reducerades sängplatserna med > 90 %
1990 90 000
2000 65 000 … Act påverkar inte antalet arresterade och det kriminella beteendet
2010 30 000 … Problembeteenden dominerar

Kommer man att hamna på sjukhus eller i fängelse? Varv på varv på varv… Man beskrev en ond cirkel.

24 % av häktespatienter har psykossjukdom. 15 % av fängelsepatienter har psykossjukdom. Med detta ansamlade psykiatriska klientel, får advokaterna möjlighet att föra en delvis psykiatrisk talan med olika specialiseringar – Boutique of courts.

Resan var mycket trevlig och nu känner jag de andra i Ghentgruppen. Nyttigt!

Per-Axel Karlsson